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指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所指定申請書(第1号様式) |
| A |
訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項(付表1−1) |
| B |
下記添付書類 |
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申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本又は条例等 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 就業規則の写し |
| 組織体制図 |
| 従業者の資格証等の写し |
| 管理者の経歴書 |
| サービス提供責任者の経歴書 |
| 事業所の平面図 |
| 事業所の写真 |
| 運営規程 |
| 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 |
| 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 資産の目録等 |
| 役員名簿 |
| 介護保険法第115条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 当該年度の訪問介護に関する事業計画書 |
| 当該年度の訪問介護に関する収支予算書 |
| 損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類 |
申請する事業所の所在地以外の場所で、当該事業の一部として使用される事務所に係る記載事項
(該当する事務所がある場合のみ必要) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |